退院3か月で訪問リハビリテーションの回数が減ると言われたら｜枠は減っても体の余地は減らない

「回数が減ります」の正体は何か？——退院3か月で週の上限が半分になる

退院して3か月。麻痺側の腕はまだ曲がりやすく、手指の練習はこれから。そこへ療法士から「来月から時間が減ります」と告げられる。まだ変わっている途中なのに、なぜ今なのか。そう感じるのは当然です。

答えは体ではなく、制度の側にあります。医療保険で受ける訪問リハビリテーション（在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料）は、1単位20分で週6単位までと上限が決まっています。ただし退院日から3か月以内に限り、週12単位まで認められます。退院3か月を境に週の上限が半分になる——「時間が減る」の正体は、この切り替わりです。

枠はほかにもあります。要介護・要支援の認定を受けている方は介護保険の訪問リハビリテーションが優先され、医療保険では原則算定できません。介護保険には区分支給限度額があり、他のサービスと枠を分け合います（「限度額がいっぱい」と言われたら）。通院・外来の脳血管疾患等の疾患別リハビリテーションには標準的算定日数180日があり、以降は月13単位の上限や介護保険への移行が基本です。

3か月・180日は制度の区切りであって、体の区切りではありません。

なぜ「まだ途中なのに」と感じるのか？——制度の時計と体の時計は別々に進む

制度の区切りは、回復が終わる日を示すものではありません。むしろ退院3か月前後は、体の中で別の変化が始まる時期です。腕が曲がる・ふくらはぎが突っ張るといった緊張は、最初は脳からの指令が抑えられない状態（痙縮）として現れます。そこに、動かせなかった期間の分だけ、筋・神経・血管を包んで全身をつなぐ結合組織——ファシア（fascia）——の固さが重なり始めるのが、ちょうどこの頃です（痙縮と拘縮の違い）。

だから焦るのは、感覚として正しいのです。ご本人の努力が足りないのでも、ご家族の介助が悪いのでもありません。手を入れる価値がある時期に、枠だけが縮むからです。変えるべきは気持ちではなく、週の組み立て方です。

枠が減った後に起きやすいこと——体の変化が止まるのは制度のせいではない

枠が減ったあと何もしなければ、次の流れに入りやすくなります。

• 麻痺側を動かす機会が減り、今の形で固まる——療法士が来ない日は麻痺側の腕や足が使われないまま過ぎ、過緊張が組織の固さへ移ります
• ご家族が代わりに「動かして」しまう——曲がった腕を強く伸ばす・突っ張った足を押し返す。善意の介助が伸張反射を煽り、緊張を上げることがあります

変化が止まるのは「枠が減ったから」ではなく「減った枠を埋める設計がないから」です。

どこから組み立て直すのか？——週の総量は、別の枠で組み直せる

使える枠は一つではありません。大きく3つです。

3つ目のあん摩マッサージ指圧師による訪問リハビリマッサージは、医師の同意書があれば健康保険で受けられ、訪問リハビリテーションの単位数とは別枠です。同意書は有効期間6か月で、更新しながら続けます（同意書・費用・対象になる症状／介護保険と医療保険の併用）。介護保険の区分支給限度額を消費しないため、ケアマネジャーが組むサービスと重ねて入れられます。

要は役割を分けることです。療法士は動作を積み上げる側。相談所が連携する施術者は、その動作が乗る土台——骨格 → 腹圧 → 体幹・骨盤底筋 → 歩行（動作）の4ステップ——を整える側です。腹圧が抜けたままでは、手指の練習も歩行練習も乗りません。土台が整った状態で療法士の練習日を迎える。全体像は退院後の選択肢の整理へ。

相談所が連携する施術者は、どう設計するのか？

まず骨格の位置を整え、おなかの内側から体を支える力（腹圧）が入る状態をつくり、体幹と骨盤底筋を働かせてから、歩行や手を使う局面に入る。この4ステップの順番は変えません。

最初に、麻痺側に居座っている反射パターンを解除します。緊張が脳から来ているのか、末梢の組織から来ているのかを分けるところからです。次に、相反抑制（reciprocal inhibition）——主動筋を働かせると反対側の筋肉が緩む反射——を使います。突っ張るふくらはぎを揉むのではなく、すねの前の筋肉（前脛骨筋）へ軽い抵抗をかけて働かせ、反対から緩める。この手法はPNF（固有受容性神経筋促通法）として体系化されています。

それでも残る固さは、組織側の問題です。動かせなかった腕や足首ではファシア（fascia）が層と層の間で滑らなくなっています。ここを徒手で解いて、関節が分けて動ける条件を作ります。緊張の出どころが中枢側にあるケースでは、状態に応じてYNSA（山元式新頭針療法）——宮崎の山元敏勝医師が開発した、頭部への鍼によって全身の状態を整える手法——を組み合わせます。

そして週の設計です。施術日に「腕が伸びる」「踵がつく」条件を作り、療法士の練習日と日々の生活動作で、その条件を使う。週1〜2回で積み上がるかどうかは、回数よりも、施術と練習の間に何を使うかで決まります。

ケアマネジャー・主治医に何をどう相談するか（言い方の例）

制度の話は、聞き方が分かるだけで動き出します。

• ケアマネジャーへ——「訪問リハビリテーションが減る分を補いたい。区分支給限度額の中で何が組めるか」「健康保険の訪問リハビリマッサージは限度額の外と聞いた。併用して組めるか」
• 主治医へ——「訪問リハビリテーションと併用して、あん摩マッサージ指圧師による訪問リハビリマッサージを受けたい。同意書をお願いできるか」。同意書の判断は主治医が行い、手続きは相談所が代行サポートします
• 療法士へ——「今の練習内容と、家で気をつけることを教えてほしい」

よくあるご質問

Q. 発症から年数が経っています。今から組み直しても変わりますか？

A. 年数が経ったケースでも変化は起こり得ます。相談所には事例があります。年数で積み上がった組織の固さ（ファシア）は、今からでも働きかけられる層です。

Q. 病院の訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションと併用できますか？

A. 併用されている方が多くいらっしゃいます。療法士は動作の練習、相談所側は骨格・腹圧・体幹の土台と、反射・組織の固さの解除を担います。

Q. 介護保険の認定を受けていません（申請中です）。減った分を補う手段はありますか？

A. あん摩マッサージ指圧師による訪問リハビリマッサージは、医師の同意書があれば健康保険で受けられ、介護保険の認定とは別の枠です。認定の申請そのものは、ケアマネジャー・地域包括支援センターにご相談ください。

Q. 回数が減った分、家族が毎日腕や足を動かした方がいいですか？

A. 曲がった腕を強く伸ばす・突っ張った足を押し返す介助は、緊張を強めて逆効果になることがあるためお控えください。代わりに、どの場面で腕が曲がるか・足が突っ張るかを覚えておいてください。手技は必ず主治医にご相談のうえ、対応できる専門施術者にご依頼ください。

Q. 健康保険で受けられますか？

A. 健康保険適用の訪問リハビリマッサージとしてお受けいただけます。1回あたりの自己負担は数百円程度〜が目安で、対応エリア内であれば出張費・交通費はかかりません。適用には医師の同意書が必要で、取得手続きは相談所が代行サポートいたします。

Q. どのエリアに来てもらえますか？

A. 大阪市（東成区・城東区・鶴見区）、東大阪市、八尾市へお伺いしています。

ご相談ください

相談所がこの時期を土台から診るのは、退院3か月が「終わり」の合図ではなく、脳からの緊張と組織の固さが重なり始める入口だからです。変わっている途中のうちに手を入れる。枠の数字を見て諦める前に、週の組み立てを見直す。

大阪市（東成区・城東区・鶴見区）・東大阪市・八尾市で、訪問リハビリテーションの回数が減ると言われたご本人・ご家族は、健康保険適用の訪問リハビリマッサージ相談所までご相談ください。減った枠を、別の枠で組み直します。現在の週の内容をお聞かせいただくところから、次の3か月を一緒に設計します。